Kako ravna zavarovanec do prejema in po prejemu odločbe imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije ZZZS, s katero odloči o začasni zadržanosti od dela?
Osebni zdravnik zavarovanca ugotavlja začasno zadržanost od dela (upravičenost do bolniškega staleža) za obdobje, ki je v njegovi pristojnosti (prvih 30 koledarskih dni). Če osebni zdravnik meni, da se zavarovanec še ne more vrniti na delo, osebni zdravnik pošlje predlog k imenovanemu zdravniku na ZZS, in sicer vsaj tri dni pred iztekom začasne zadržanosti od dela.
Imenovani zdravnik ZZZS mora izdati odločbo o začasni zadržanosti od dela najpozneje v 8 dneh od prejema predloga osebnega zdravnika.
Do prejema odločbe imenovanega zdravnika ZZZS, v kateri ta opredeli trajanje začasne zadržanosti od dela, je zavarovanec doma (ne hodi v službo). Od dneva prejema odločbe dalje pa zavarovanec ravna v skladu z navodili v odločbi.
Če je zavarovanec že prejel (vsaj eno) odločbo imenovanega zdravnika ZZZS, s katero je bila odobrena začasna zadržanost od dela, njegov osebni zdravnik pa je ponovno predlagal podaljšanje začasne zadržanosti od dela, sta možni dve situaciji:
Zavarovanec ali delodajalec (ali oba) lahko zoper odločbo imenovanega zdravnika v roku 5 delovnih dni od vročitve odločbe vložita pritožbo pri imenovanem zdravniku, ki je odločbo izdal. O pritožbi odloči Zdravstvena komisija Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije v roku 8 delovnih dni od prejema pritožbe.
Ne glede na vloženo pritožbo se mora zavarovanec ravnati v skladu s prejeto odločbo imenovanega zdravnika, kot je obrazloženo zgoraj.
Zdravstvena komisija, kot drugostopenjski organ, lahko zavrne pritožbo kot neutemeljeno, kar pomeni, da odločba imenovanega zdravnika ZZZS ostane nespremenjena. Če Zdravstvena komisija ugotovi, da je pritožba utemeljena, spremeni odločitev imenovanega zdravnika. Pri odločanju v pritožbenem postopku presoja zdravstveno in drugo dokumentacijo, obenem pa je pozorna tudi na to, v katerih primerih je začasno zadržanost od dela utemeljena »do prejema« odločbe imenovanega zdravnika.
V praksi se dogaja, da zavarovanec prične delati, nato pa mu bodisi imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija (po pritožbi) odobri začasno zadržanost od dela tudi za nazaj (npr. za obdobje, v katerem je delal). V tem primeru je zavarovanec, kljub naknadno odobrenemu »bolniškemu staležu«, upravičen do plače za opravljeno delo in ne do nadomestila zaradi začasne zadržanosti od dela (ker dejansko ni bil zadržan od dela, temveč je delal). Delodajalec za to obdobje ne sme zahtevati refundacije nadomestila od ZZZS, temveč mora zavarovancu izplačati plačo.
Odločba Zdravstvene komisije je v upravnem postopku dokončna. Zoper njo je možno uveljavljati sodno varsto z vložitvijo tožbe pri Delovnem in socialnem sodišču.
Za informacije o odločanju imenovanih zdravnikov in zdravstvene komisije ZZZS lahko pokličete v Kontaktni center ZZZS na tel. št. 01 / 30 77 300 (menijska izbira 3).
Vir: ZZZS